一戸建て 火災保険 - 総合保険代理店
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お客様情報
お名前
（漢字）
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（フリガナ）
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生年月日
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ご本人生年月日
▼年号
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平成
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年
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月
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31
日
現住所
郵便番号
-
（半角英数 例 810-0041）
都道府県
※
▼選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村郡番地
※
ご連絡電話番号
※
（半角数字）
ご希望連絡曜日
※
月
火
水
木
金
土
日
ご連絡希望時間
※
▼希望時間
早朝(〜9:00)
午前中(9:00〜12:00頃)
お昼(12:00〜13:00頃)
午後(13:00〜17:00頃)
夕方(17:00〜19:00頃)
夜間(19:00〜以降)
何時でもかまわない
E-Mailメールアドレス
※
（半角英数）
建物の情報
建物の所在地
郵便番号
※
-
（半角英数 例 810-0041）
都道府県
※
▼選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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広島県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※
構造
柱
※
▼選択して下さい
木造
2×4構造
鉄骨
その他
外壁
※
モルタル
サイディング
ALC板
木板
コンクリート
金属板
パワーボード
ガルバリウム
その他
屋根
※
コンクリート
瓦
カラーベスト
金属板
コロニアル
その他
延べ床面積
※
m
2
建築年月
※
西暦
年
▼月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
入居予定日
※
入居予定日
入居予定日をご記入下さい。
西暦
年
▼月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
▼日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
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9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
入居済
建物会社
社名
商品名
（例：○○の家）
建物の取得価格
※
万円（土地代金を除いた建物のみの価格）
準耐火建物ですか？
はい
いいえ
わからない
省令準耐火建物ですか？
はい
いいえ
わからない
オール電化ですか？
はい
いいえ
わからない
セコムセキュリティを導入されていますか？
はい
いいえ
わからない
洪水・床上浸水・土砂崩れ被害の
心配はありますか？
はい
いいえ
わからない
地震保険は付けますか？
※
はい （
5年一括
毎年払い）
いいえ
ノンスモーカー割引はつけますか？
はい
いいえ
その他の情報
住宅ローン
※
有り
有りの場合チェックしてください。
(
銀行融資
フラット35
公庫融資
その他 )
●ご融資実行予定日
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日
●ローン残り期間
年
なし
住宅ローン借り換え予定
有り
なし
保険期間
※
年
家財の情報
家財保険は必要ですか？
※
はい
いいえ
家財保険について
家族構成
上記質問で「はい」と答えた方のみ、下記をご記入下さい。
大人
人 子供
人
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