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都道府県
市区町村
延床面積 m2
築年月
形態 一戸建て   柱    
マンション
その他  
外壁 モルタル サイディング ALC板 木板
コンクリート    その他
建物の取得価格 万円(土地代金を除いた建物のみの価格)
住宅ローン あり  なし
保険期間 年を希望
オール電化ですか? はい  いいえ
おタバコは吸われますか? はい  いいえ
保険の予算
契約希望日
地震保険を希望しますか? はい  いいえ
家財保険を希望しますか?
はい
「はい」の場合、下記をご記入下さい。
●保険契約者の生年月日   西暦 年
●家族構成   大人 人 子供
いいえ
その他ご要望があればご記入下さい
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